その他（個人賠償等）の保険金ご請求フォーム

「学研災付帯学生生活総合保険」の保険金ご請求受付フォームです。
- ※ 「学研災（＝学生教育研究災害傷害保険）」については、各大学のご担当窓口にお問い合わせください。
弊社より東京海上日動火災保険（株）に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をご案内いたします。
ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

その他（個人賠償等）のご請求

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（「必須」項目は必ずご入力ください。）

お客様情報	加入者番号（ゼロから始まる14ケタの番号）	不明の場合は空欄のままで問題ございません。 ※「-（ハイフン）」は入力しないでください。例）00111001900001
	大学名必須	国立大学に在籍の方国立大学以外に在籍する方大学名を選択してください大学名を選択してください ※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。
	学生氏名（漢字）必須	姓名
	学生氏名（カナ）必須	セイメイ
	生年月日必須	西暦年月日
事故の概要	事故発生日必須	西暦年月日
	事故発生場所必須
	状況の詳細具体的にご記入ください必須	例）自転車※で走行中に通行人とぶつかり相手にケガをさせてしまった。例）風呂の水を出しっぱなしにし、階下に水漏れしてしまった。階下の被害状況は不明。 ※バイク（原付を含む）、自動車での事故は相手への賠償はお支払い対象外です。
保険金請求書類の送付先・ご連絡先	宛名どちらか必須	学生ご本人様
	宛名どちらか必須	その他氏名学生との続柄
	郵便番号必須	例）1234567 〒
	住所必須	都道府県、市区郡町村、番地、号マンション・アパート名、部屋番号
	電話番号必須	‐ ‐
ご連絡者	氏名どちらか必須	上記、保険金請求書の宛名と同じ
	氏名どちらか必須	その他氏名学生との続柄
	E-mail 必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
当社へのご連絡事項がございます場合にはこちらの欄をご利用ください

お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応（保険会社への連絡）、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。
必要に応じて、（団体契約者）公益財団法人日本国際教育支援協会および（幹事代理店）有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
お客様がこの保険金ご請求フォームによりご通知をされた時点を以って、傷病名等の保健医療に関する情報を保険金のお支払に必要な範囲で弊社が取得・利用することにご同意いただいたものと取り扱わせていただきます。
お客様との通信は、インターネット標準の暗号化技術（SSL）により保護されております。