(「必須」項目は必ずご入力ください。)
未加入もしくは不明の場合は空欄のままで問題ございません。
※加入者番号にカナが含まれる場合は入力ができないので「詳細」の欄にご入力ください。
※「-(ハイフン)」は入力しないでください。
入力例)00111002400001
※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。
例)自転車※で走行中に通行人とぶつかり相手にケガをさせてしまった。
例)風呂の水を出しっぱなしにし、階下に水漏れしてしまった。階下の被害状況は不明。
※バイク(原付を含む)、自動車での事故は相手への賠償はお支払い対象外です。
例)1234567
※半角英数字で記入してください。
※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。