※ご請求が複数ある場合 まずひとつ目の症状をご入力ください。ご入力後に「入力内容を確認する」→「送信する」→「続けて入力する」と進んでいただくと「お客様情報」等は入力済みの画面が表示されます。次からは「ケガ・病気の概要」のみご入力ください。
（「必須」項目は必ずご入力ください。）
未加入もしくは不明の場合は空欄のままで問題ございません。
※加入者番号にカナが含まれる場合は入力ができないので「詳細」の欄にご入力ください。
※「-（ハイフン）」は入力しないでください。
入力例）00111002400001
※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。
例）バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2020/1/8から2020/1/14まで入院した。
例）風邪をひいて、3回通院した。
※歯科疾病（虫歯・歯周病・親知らず等）治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。
例）1234567
※半角英数字で記入してください。
※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
