ケガ・病気(治療費用保険金)のご請求フォーム

  • 「学研災付帯 学生生活総合保険」の保険金ご請求受付フォームです。
    • 「学研災(=学生教育研究災害傷害保険)」については、各大学のご担当窓口にお問い合わせください。
  • 弊社より東京海上日動火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をご案内いたします。
    ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
  • お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応(保険会社への連絡)、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。
    必要に応じて、(団体契約者)公益財団法人日本国際教育支援協会および(幹事代理店)有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
  • お客様がこの保険金ご請求フォームによりご通知をされた時点を以って、傷病名等の保健医療に関する情報を保険金のお支払に必要な範囲で弊社が取得・利用することにご同意いただいたものと取り扱わせていただきます。
  • お客様との通信は、インターネット標準の暗号化技術(SSL)により保護されております。

ケガ・病気(治療費用保険金)のご請求

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お客様情報

※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。

ケガ・病気の概要

傷病名、またはケガ・病気の詳細(初診に至るまでの経緯、受傷部位、症状など)を具体的にご記入ください。

例)風邪を引いて、1回通院した。
例)バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2016/6/10から6/30まで入院した。

保険金請求書類の送付先・ご連絡先
ご連絡者

※半角英数字で記入してください