付帯学総　パンフレット請求

お申し込みの流れ（Web加入）

保険料の入金後にメールにてご加入内容が届きますのでご確認ください。

大学ごとに加入手続きに必要な専用のパンフレットがございます。
ご在籍（もしくはご入学予定）の大学のパンフレットがお手元に無い場合はこちらのフォームからご連絡ください。
ご連絡いただいてから2営業日以内に該当大学のパンフレットのPDFをお送りします。

（「必須」項目は必ずご入力ください。）

大学名必須	国立大学公立・私立大学大学名を選択してください大学名を選択してください ※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いためパンフレットをお送りすることができかねます。パンフレットをご希望の場合は大学様の窓口へお問い合わせください。
学部等必須
学生氏名（漢字）必須	姓名
学生氏名（カナ）必須	セイメイ
保険開始年月必須	※保険開始年月は現在から遡ることはできません年月
E-mail 必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
E-mail（確認）必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。

お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応（保険会社への連絡）、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。必要に応じて、（団体契約者）公益財団法人日本国際教育支援協会および（幹事代理店）有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
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