ご変更手続き・お問い合わせ・資料請求フォーム

「学研災付帯学生生活総合保険」のお問い合わせフォームです。
- ※ 「学研災（＝学生教育研究災害傷害保険）」については、各大学のご担当窓口にお問い合わせください。
お問い合わせにつきましては、極力早く回答するよう努めてまいりますが、調査が必要な場合等、内容によってはお時間を頂戴する場合もございますので、あらかじめご了承ください。電子メールまたはお電話または郵送でご連絡させていただきますので、ご連絡先を正しくご記入いただきますようお願いいたします。

入力
確認
完了

（「必須」項目は必ずご入力ください。）

加入者番号（ゼロから始まる14ケタの番号）	未加入もしくは不明の場合は空欄のままで問題ございません。 ※加入者番号にカナが含まれる場合は入力ができないので「詳細」の欄にご入力ください。 ※「-（ハイフン）」は入力しないでください。入力例）00111002400001
大学名必須	国立大学公立・私立大学大学名を選択してください大学名を選択してください ※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。
学部等必須
学生氏名（漢字）必須	姓名
学生氏名（カナ）必須	セイメイ
生年月日必須	西暦年月日
お問い合わせ内容必須	※各種ご変更手続きにつきましては、弊社からお送りする書類にご記入、ご返送いただく必要がございます。こちらのページへの入力だけでは変更手続きは完了しませんので、ご注意ください。ご契約内容の変更※ ご卒業予定時期の変更※ 資料ご請求その他
詳細必須
ご連絡者	氏名どちらか必須	学生ご本人様
	氏名どちらか必須	その他氏名学生との続柄
	日中ご連絡可能な電話番号必須	‐ ‐
	E-mail 必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
送付先（資料請求の場合は必ずご記入ください。）	郵便番号	例）1234567 〒
送付先（資料請求の場合は必ずご記入ください。）	住所	都道府県、市区郡町村、番地、号マンション・アパート名、部屋番号

お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応（保険会社への連絡）、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。必要に応じて、（団体契約者）公益財団法人日本国際教育支援協会および（幹事代理店）有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
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