ご変更手続き・お問い合わせ・資料請求フォーム

「学研災付帯学生生活総合保険」のお問い合わせフォームです。
- ※ 「学研災（＝学生教育研究災害傷害保険）」については、各大学のご担当窓口にお問い合わせください。
お問い合わせにつきましては、極力早く回答するよう努めてまいりますが、調査が必要な場合等、内容によってはお時間を頂戴する場合もございますので、あらかじめご了承ください。電子メールまたはお電話または郵送でご連絡させていただきますので、ご連絡先を正しくご記入いただきますようお願いいたします。

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完了

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加入者番号（ゼロから始まる14ケタの番号）	未加入もしくは不明の場合は空欄のままで問題ございません。 ※「-（ハイフン）」は入力しないでください。例）00111001900001
大学名必須	国立大学に在籍の方国立大学以外に在籍する方大学名を選択してください大学名を選択してください ※プルダウン選択画面に掲載されない大学様は、弊社の取扱が無いため、契約内容の確認ができず、ご対応いたしかねます。お手元のパンフレットや加入者証などをご確認いただき、在籍大学様の取扱窓口へのご連絡をお願いいたします。
学部等必須
学生氏名（漢字）必須	姓名
学生氏名（カナ）必須	セイメイ
生年月日必須	西暦年月日
お問い合わせ内容必須	※各種ご変更手続きにつきましては、弊社からお送りする書類にご記入、ご返送いただく必要がございます。こちらのページへの入力だけでは変更手続きは完了しませんので、ご注意ください。ご契約内容の変更※ ご卒業予定時期の変更※ 資料ご請求その他
詳細必須
ご連絡者	氏名どちらか必須	学生ご本人様
	氏名どちらか必須	その他氏名学生との続柄
	日中ご連絡可能な電話番号必須	‐ ‐
	E-mail 必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
送付先（資料請求の場合は必ずご記入ください。）	郵便番号	例）1234567 〒
送付先（資料請求の場合は必ずご記入ください。）	住所	都道府県、市区郡町村、番地、号マンション・アパート名、部屋番号

お客様の個人情報は、弊社が保険会社より委託を受けて行う保険の募集、保険事故の対応（保険会社への連絡）、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供に利用させていただき、その他の目的に利用することはありません。必要に応じて、（団体契約者）公益財団法人日本国際教育支援協会および（幹事代理店）有限会社国大協サービス、または大学への提供を行う場合がございます。
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